1.经甲乙双方协商一致,签订以下协议,双方需按协议条款执行.
 2.甲方为中介方.
 3.乙方为需求方.
 5.经甲方___________联系,今介绍代孕试管医院给__________
 6.本次代孕医院中介共收费用为人民币_________元.甲方带乙方进医院前乙方需要支付
   给甲方_________元,乙方和医院有关医生谈妥代孕试管的事后,再支付余款_______元.
   如乙方不按时支付中介费用,责任自负,如甲方介绍的医院不同意乙方做代孕试管,甲方需要退
   还已收的中介费给乙方,并支付乙方的来回车费,如果是乙方自己原因不做,那甲方视为本次代
   孕试管医院中介成功,已收的中介费用不退还,还可以向乙方追讨余款.但进医院前甲方要如实
   向乙方说明他们要进医院的规模资质.
 7.补充条款______________________________________________________
    ____________________________________________________________.
 8.本协议一式二份,甲乙双方各持一份,如要修改协议内容,需要双方协商一致才可以,如果双方发
   生分岐无法协调,可以通过法律途径解决.
                               
                                甲方中介方_________    身份证号码____________________.

                                乙方需求者_________    身份证号码____________________.

                                                                   20     年    月     日